Vedle všeobecných znalostí první pomoci může trenérova znalost problematiky vzniku úrazů pomoci jeho svěřenci nejen k rychlejšímu návratu do tréninku, ale často hrají i důležitou roli v prevenci případných trvalých následků, které se mohou projevit až posléze v průběhu další kariéry sportovce. Podívejme se spolu postupně na některé problémy spojené s naším zdravím, které se mohou nejen v triatlonu vyskytovat. Zaměřím se hlavně na způsob správného primárního ošetření v terénu a následně na postup z pohledu medicíny.

První oblastí, o které se zmíním, je zřejmě poranění, které je velmi časté u triatlonistům, resp. u běžců a všech, kteří využívají běhání jako součást kondiční přípravy. Jde o poranění kloubů. V níže uvedeném textu se zaměřím především na podvrtnutí hlezenního kloubu. Samozřejmě, že toto poranění není pouze „výsadou“ běhů, ale můžeme se s ním setkat i u jiných kloubních spojení, jiných sportovních, ale i pracovních aktivit. Poranění hlezenního kloubu (kotníku) je jedním z velmi častých zranění, se kterým se trenér i sportovec setkává, a pro praktického lékaře je toto poranění každodenní praxí. Ne vždy je možné a taky nutné vyšetření dalším odborníkem (chirurg, traumatolog, ortoped, atd.). Nekomplikované úrazy hlezenního kloubu může zcela, po vyloučení fraktury nebo jiného závažného poranění, v plném rozsahu léčit i praktický lékař sám.

Dříve, než se pokusím vysvětlit standardní postup, určení správné diagnózy a  konzervativní postup při ošetření a terapii, rád bych objasnil několik pojmů, které laická veřejnost často zaměňuje. Prvním z nich je distorze, která je chápána jako určitý stupeň poškození vazů v okolí kloubního spojení, jenž může sahat od lehkých přepětí přes natržení až k úplnému přetržení vazu. Druhým pojmem je subluxace, což je stav, při kterém kosti tvořící kloub jsou dislokovány, při čemž jejich kontakt je z části zachován. Zatímco u luxace jsou kosti mimo vzájemný kontakt a zpevňovací vazy přetrhány. Výsledkem těchto dějů bývá zpravidla krvácení do okolí kloubu, následně dochází k tvorbě otoku a k prosaku tkání. Velmi často se v postižené části vytvoří „modřina“. Poranění kloubů bývají také velice bolestivá, což je dáno bohatým zastoupením receptorů vnímajících bolest.

Po špatném došlapu doprovázeného typicky prudkou bolestí v místě postižení, ihned přerušíme pohybovou činnost, protože nemůžeme sami aktuálně určit plný rozsah poškození. Zvláště pokud se distorze jeví na první pohled jako lehká. Po krátkém přerušení pohybové aktivity můžeme získat subjektivní pocit zmírnění počátečních příznaků. Přechodné zlepšení zdravotního stavu je důsledkem vyplavení endorfinů (látek z podvěsku mozkového, které se vyplavují při sportovních aktivitách a způsobující mimo jiné i tlumení bolesti). A proto po určité chvíli máme dojem, že můžeme pokračovat v tréninku dál. Toto je nejzávažnější chyba, které se sportovci, ale také trenéři dopouštějí, neboť za několik hodin se otok postupně zvětší, bolest se zintenzivní až do takového stupně, že postižená oblast je zcela vyřazena ze své pohybové funkce. I lehká distorze vyžaduje patřičnou dobu klidu a precizní ošetření.

Prvotním a pokud možno okamžitým úkonem by mělo být chlazení postiženého místa
(studená voda, led). Tímto postupem zabráníme do určité míry vzniku nadměrného krevního výronu, otoku tkání a vzniku dalších mikrotraumat. Velmi výhodné je po dostatečném chlazení (alespoň 10 min.) stáhnout poraněnou oblast pružným elastickým obvazem, případně tapem. Následně se snažíme postiženého sportovce transportovat, pokud možno bez došlapu na zraněnou končetinu, k lékaři. Jestliže postižený čeká na odvoz nebo je přepravován vleže, je na místě mít zraněnou končetinu povýš. Včasné primární ošetření může významně zkrátit následnou dobu léčení. Naopak i lehké poškození, které zanedbáme, případně je dokonce ignorujeme a pokračujeme v tréninku, může způsobit déletrvající potíže a další poškození. Postižený by měl vždy navštívit lékaře, který určí zda jde „pouze o podvrtnutý kotník“ a nebo vážnější vazivové poškození. Cílem lékařského vyšetření pacienta se zraněním kotníku, je co nejdříve vyloučit zlomeninu a získat představu o závažnosti a prognóze poranění.

Často se stává, že tato poranění, která jsou nedostatečně zhojená či nepřesně diagnostikovaná mohou zanechávat  trvalejší zdravotní obtíže.Prognostickým znamením je, zda kloub zvládne po zranění zatížení, což významně snižuje pravděpodobnost zlomeniny. Okamžitý otok je náznakem krevního výronu. Objeví - li se otok až po nějaké době, krevní výron bude méně důležitý a otok naopak více.
Je - li vyšetření znemožněno pro rozsáhlý otok, je důležité kotník nechat několik dní v klidu, aby se otok vstřebal. Lépe se potom vyšetří kotník a noha. Rentgen kotníku nebo nohy, je na místě dle mého názoru udělat vždy, neboť se tak vyhneme přehlédnutí eventuálního poranění skeletu. I za cenu, že pacientovi způsobí při jeho provádění další bolest.  Pokud jde o léčbu lehčích forem poškození, zpravidla postačuje elastická fixace kotníku, ortéza nebo tape, ledování a odlehčení dolní končetiny. Vhodné je podávání preparátů proti bolesti a otoku. Tento způsob léčby je lepší než sádra nebo chirurgický zákrok a to z několika důvodů:

• dobré výsledky jsou možné během kratšího i delšího časového období
• metodu lze snadno aplikovat v podmínkách praxe
• tato léčba umožňuje rychlou mobilizaci a rehabilitaci

Při výběru obvazu lékař vychází ze zamýšlené stabilizující činnosti fixačního materiálu. Noha je obvázána v přirozené ose vzhledem k celé končetině. Obvázané zranění by mělo být pravidelně revidováno a v případě potřeby převázáno. Při uvolnění obinadla se musí zranění zkontroloval popř. převázat novým obvazem. Pod obvazem se může objevit plísňová infekce, proto je dobré udržovat obvaz v suchu (sprchovat v igelitovém pytlíku, pacient by se neměl koupat ve vaně).
V případě rozsáhlého hematomu způsobujícího velkou bolest při pohybu, můžeme potom přiložit pacientovi sádrovou dlahu. V případě distorse kotníku poskytují tyto obvazy dostatečné znehybnění. Když se otok po několika dnech dostatečně sníží, můžeme kotník obvázat, aby se pacient mohl pohybovat. Strategie počáteční léčby (volby obvazu, ponechání končetiny v klidu, vyčkání vstřebání edému a následnému přiložení sádrové dlahy) závisí na klinickém nálezu (velikosti bolesti, rozsahu edému a také na věku pacienta, jeho celkové vitalitě, fyzickém stavu, stupni svalové fyzické kondice a svalové koordinace), což jsou všechno rozhodující faktory pro následnou terapii.

Těžší výrony bychom měli nechat obvázané v podstatě 3 - 4 týdny dle aktuálního stavu, posléze přiložit ortézu na dalších cca 14 dní. Mnoho výronů se během tohoto období zahojí. Poranění vazů, které je doprovázeno nestabilitou v kotníku, může vyžadovat i delší dobu sádrové fixace a následné doléčení ortézou v délce 6 týdnů. Odstraněním fixace příliš brzy se mohou původní potíže objevit znovu.
Po sejmutí obvazu se pacient může vrátit ke všem druhům sportu, při kterých však není zbytečně zatěžován kloub, jako je např. jízda na kole, plavání a chůze na rovném terénu. Kromě toho se doporučuje posilující cvičení svalstva v okolí skloubení.
Sportovci by měli rozhýbat svůj kotník dříve, než se vrátí k obvyklému tréninku a soutěžení. V rámci preventivních opatření se doporučuje, aby sportovci preventivně používali stahovací obinadlo či tape. Jestliže i přes vhodnou konzervativní terapii není kloub kotníku stabilní, bylo by na zvážení odeslat sportovce ke specialistovi, který indikuje provedení případné plastiky vazu.

MUDr. Mgr. Robert Válka (ASC Dukla Praha)